论《傅青主女科》气血相伍的治崩特点

时间
2008-12-09

摘要:崩漏是妇科急重证之一。傅山在《傅青主女科》中对崩漏的治疗师古而不泥,用药颇具特色。本文就其气血相伍这一治崩特点,从补气药与补血药相伍、养血药与理气药相伍、活血药与理气药相伍这三个方面进行论述。

笔者阅读《傅青主女科》中有关治疗崩漏的论述,深感其擅寓塞流于澄源之中,尤其注重气血相伍,可谓贯穿于诸种治崩法之始终。现谨就此略陈管见,以飨同道。

补气药与补血药相伍

傅山特别重视气血扶正学说,最擅用人参、白术、黄芪补气,当归、熟地补血。崩漏虽属血证,却不能单纯重于治血而忽视治气。傅山言:“血崩而至于黑暗昏晕,则血已尽去,仅存一线之气,以为护持。若不急补其气以生血,而先补其血而遗气,则有形之血,恐不能遽生,而无形之气,必且至尽散,此所以不先补血而先补气也。”血为有形之物,已崩之血不易速生;而气为无形之物,易随血耗散但又易于迅发,故在暴崩之际,以补气为先,以免元气衰败于顷刻之间,显得更有意义。“补气以回元阳于无何有之乡,阳回而气回,自可摄血以归神,生精而续命矣。”临床上血崩重证致晕厥者,注射丽参针或参附针以回阳固脱乃当务之急。另一方面,气赖血充,不补其气,无以摄血,但不补其血,则无以化气,傅氏亦言“单补气,则血又不易生”,所以在补气的同时,须兼顾补血。正如黄绳武教授所言:“气血两补,俾阳复始能壮气摄血,血生始能配气涵阳。如是循环来复,方可渐趋正常。”[1] 傅氏治崩之方,如固本止崩汤治血崩昏暗、加减当归补血汤治年老血崩、固气汤治少妇血崩、引精止血汤治交感出血、清海丸治血海太热血崩、固气填精汤治行房小产、救败求生汤治产后血崩等,无不体现气血双补之妙。

同是气血双补,不同病因、不同生理时期的崩漏,治疗又各有特点。如对于房劳导致的崩漏,傅氏注重气、血、精三者同补。在年老血崩、少妇血崩、交感出血、行房小产、产后血崩的论述中都有行房不慎的因素,傅氏在这些崩漏的代表方都以补精之味贯穿于补气与补血药之中,善用熟地、山茱萸、山药。而针对不同生理时期的崩漏,傅氏所用的补益气血之药剂量亦不同,在妊娠期和产后期明显增多。如在固气汤和固气填精汤中,人参都重用至一两,而在救败求生汤中更重至二两;在救败求生汤中重用当归达二两之多,与人参、白术各二两相伍,曰:“舍大补其气与血,别无良法也。”可见一斑。

养血药与理气药相伍

从肝论治是傅氏治崩的又一大特色。血崩患者属肝郁者,临床症见月经量多,或经期紊乱,伴胸胁少腹胀痛、心烦易怒、头晕头痛、舌干口渴、脉弦滑或弦数,傅氏治疗此类血崩密切结合肝之特点,即性喜条达、易化火动血、又主藏血。在肝气郁结的情况下“更急则血不能藏,故崩不免也”,确立平肝开郁之治法,认为此证“以火治之,时而效,时而不效……是不识为肝气之郁结……宜以开郁为主,若徒开其郁而不知平肝,则肝气大开,肝火更炽,而血亦不能止矣”,设方为平肝开郁止血汤,方药为白芍、白术、当归、三七末、黑芥穗、丹皮、生地、甘草、柴胡。方中白芍养血柔肝,而当归、三七末、黑芥穗“于补血之中,以行止血之法”,佐以少量柴胡疏肝理气,气血并用,紧扣病机用药,使体阴用阳之肝恢复阴柔之体和正常的疏泄功能,则气血和调,肝之藏血功能亦继之恢复,血崩自止。此方疏肝解郁之力尚嫌不足,如患者肝郁表现明显者,可酌加金铃子散、香附;若肝火炽盛,症见经血色深红、质稠、尿黄、大便干结、舌红苔黄者,在丹皮、生地的基础上酌加炒栀子、龙胆草、夏枯草等增强清泻肝火之功;若兼见肝经湿热症状,如苔黄腻、带下黄稠,宜加败酱草、黄柏清热燥湿止血;若肝阴虚明显者,可酌加枸杞、麦冬滋阴养肝;若患者失血过多,血虚表现明显者,可酌加阿胶、龙眼肉增强养血之效;而对兼见少气懒言神疲者,可加太子参、黄芪以益气。后世对肝郁血崩的治疗亦有选用加味逍遥散加减者,[2]此方疏肝清热,凉血止血,方中亦用柴胡疏肝理气,白芍养血柔肝,实遵傅氏之养血理气相伍之法。故临证用药应在此特点的基础上随证加减。

活血药与理气药相伍

傅氏治崩反对一见血就用收涩止血之品。对闪跌挫伤而致的血瘀型崩漏,症见血崩不止,色黑紫有块,少腹刺痛拒按,舌暗有瘀斑,脉象涩滞者,在病人的元气还未受到损伤之际,“急则治其标”,治以行血去瘀,活血止疼。傅氏言:“倘不知解瘀而用补涩,则瘀血内攻,疼无止时,反致新血不得生,旧血无由化,死不能悟,岂不可伤哉!”设方逐瘀止血汤,方药为生地、大黄、龟版、桃仁、赤芍、丹皮、当归尾、枳壳。方中用赤芍、丹皮、当归尾、桃仁活血祛瘀,用枳壳理气行滞。可见傅氏治瘀并非单纯活血化瘀,而是气血并用。正因“气为血之帅”,“气滞则血瘀”,“气行则血行”,在众多活血药中稍加理气之品,使得瘀血消散更速,新血得以重生并正常循环于脉内,则“血自止而愈”。谢孟志说:“枳壳善理气以帅血,助上药大开瘀塞之路”,“病在血者,以治血为主,但须佐以理气之药。”[3] 说明了活血化瘀勿忘理气,确为治疗血瘀型崩漏之要点,再佐以攻下之品大黄,则“逐瘀如扫,而止血如神”。临证若见气滞甚者,症见胁腹胀甚,应酌加川楝子、香附加强理气之效;若小腹痛甚,则加炒蒲黄、五灵脂祛瘀止痛;经血量多者,将归尾换成当归炭以增强活血止血之力;经血量少淋漓者可加茺蔚子、三七;瘀而化热者,兼见口干口苦,血色红量多,可加地榆、仙鹤草、小蓟。如此随证加减,药证相投,立起沉疴。

小 结

妇女以血为本,以气为用,气血调和,则经脉通畅,冲任充盈。崩漏虽属血病,却与气有着密切关系。崩漏者多虚,故傅氏治崩十分注重培补气血,并强调补血必先补气,补气必佐补血,以达到“生气以助生血”,“血旺气得所养,气生血得所依”。而于虚实夹杂者,如兼见肝气不舒或瘀血阻滞之崩漏,傅氏尤重气血并调,补血不忘疏肝,活血兼顾理气,以使气旺血充,血海盈溢有度,月事循期有时。学习总结其用药规律,对指导临证遣方用药大有裨益。

主要参考文献

[1] 黄绳武.傅青主女科评论[M].湖北:湖北科学技术出版社.1985:16.

[2] 史宇广,王耀廷.当代名医临证精华·崩漏专辑[M].北京:中国古籍出版社.1988:111.

[3] 谢孟志.《傅青主女科》发挥[M].北京:中国中医药出版社.1994:26.

广州中医药大学(广东,510407) 陈瑜 指 导 曾诚